Modulo di richiesta per prenotazione tampone

Attenzione

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L’utilizzo di questo modulo è riservato ad arbitri, ufficiali di campo, istruttori e osservatori della Federazione Italiana Pallacanestro della provincia di Catania.

Informativa

I tesserati che volessero eseguire il tampone presso il PTA San Giorgio di Catania dovranno prenotarsi sul portale messo a disposizione dalla ASP di Catania collegandosi con il QR CODE ricevuto via mail il 19 maggio.


    Dati anagrafici
    Codice fiscale
    Cognome
    Nome
    Data di nascita
    Luogo di nascita
    Cellulare
    Email
    Data ultimo tampone effettuato


    Dati della gara
    Incolla qui l'SMS della designazione, poi inserisci i dati richiesti
    Numero di gara
    Data
    Orario
    Campionato


    Prenotazione
    Specifica dove e in quale fascia oraria preferiresti effettuare il tampone. Il luogo, la data e l'ora di effettiva presentazione verranno comunque decisi dall'Azienda sanitaria.
    Provincia
    Località
    Fascia oraria


    Eventuali note
    Informativa sul trattamento dei dati personali
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